La corretta gestione del paziente con amiloidosi ereditaria da transtiretina a fenotipo misto: le raccomandazioni di un gruppo di esperti Italiani [The proper management of the patient with hereditary transthyretin amyloidosis with mixed phenotype: recommendations from a group of Italian experts] [article in Italian]

Abstract

Hereditary transthyretin amyloidosis (ATTRv) is a progressive systemic disease characterized by extracellular deposition of amyloid fibrils in different organs and tissues, leading to a sensory and motor polyneuropathy, often with the involvement of the autonomic nervous system, and infiltrative cardiomyopathy, with a fatal outcome within 4–15 years from the onset, if not treated. A cardiological phenotype, a neurological phenotype and a mixed phenotype, characterized by a worse outcome, are distinguished. In recent years, drugs acting on the amyloidogenesis process have increased. Consequently, the correct and timely diagnosis of ATTRv plays a central role. At the same time, it is essential to spread the knowledge of this disease and the related phenotype and elaborate recommendations for the correct patients’ management, considering the limited literature evidence. These issues were addressed by a group of clinicians with proven experience in the management of ATTRv. The experts carried out a consensus activity through the Nominal Group Technique (NGT). This activity highlighted the importance of the differential diagnosis, placing genetic testing at the center of this process, and the relevance of a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment, especially for the correct identification and management of patients with mixed phenotype. It was agreed that the main factors contributing to the definition of prognosis are genotype, neurological stage at diagnosis, cardiac involvement and rate of progression. During follow-up, each patient should undergo a complete evaluation of organ involvement through a multidisciplinary approach, especially useful for promptly verifying the onset of a mixed phenotype.

Keywords: amyloidosis, ATTRv, diagnosis, follow-up, mixed phenotype, prognosis, transthyretin amyloidosis.

Riassunto

L’amiloidosi ereditaria da transtiretina (ATTRv) è una patologia sistemica progressiva caratterizzata dall’accumulo di fibrille amiloidi negli spazi extracellulari di differenti organi e tessuti che causano prevalentemente una polineuropatia sensitivo-motoria, spesso con coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, e una cardiomiopatia infiltrativa, con esito fatale entro 4–15 anni dall’esordio, se non trattata. Si distinguono un fenotipo cardiologico, un fenotipo neurologico e un fenotipo misto, che sembra essere associato ad un outcome peggiore. Negli ultimi anni i farmaci in grado di agire sugli eventi molecolari che mediano il processo di amiloidogenesi sono aumentati. Di conseguenza, la corretta e tempestiva diagnosi di ATTRv assume un ruolo centrale. Parallelamente, appare fondamentale diffondere la conoscenza di questa malattia e del suo fenotipo, nonché elaborare raccomandazioni per la corretta gestione del paziente, alla luce delle limitate evidenze in letteratura. Queste tematiche sono state affrontate da un gruppo di clinici con comprovata esperienza nella gestione della ATTRv mediante una attività di consensus svolta tramite Nominal Group Technique (NGT). Il confronto ha evidenziato l’importanza della diagnosi differenziale, mettendo il test genetico al centro di questo processo, e la rilevanza di un percorso diagnostico-assistenziale multidisciplinare soprattutto per la corretta individuazione del fenotipo misto. Si è condiviso che i principali fattori che contribuiscono alla prognosi sono il genotipo, lo stadio neurologico alla diagnosi, il coinvolgimento cardiaco e la velocità di progressione. Durante il follow-up, ogni paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione completa del coinvolgimento d’organo, attraverso un approccio multidisciplinare, utile soprattutto a verificare l’insorgenza di un fenotipo misto.

Punti chiave

• L’amiloidosi ereditaria da transtiretina (ATTRv) è una patologia sistemica progressiva causata da mutazioni nel gene della transtiretina (TTR).

• Clinicamente si distinguono un fenotipo cardiologico, un fenotipo neurologico e un fenotipo misto. Quest’ultimo è caratterizzato da un coinvolgimento sia neurologico che cardiaco e sembra essere associato a un outcome peggiore.

• Negli ultimi anni i farmaci in grado di agire sugli eventi molecolari che mediano il processo di amiloidogenesi sono aumentati. Di conseguenza, la corretta e tempestiva diagnosi di ATTRv assume un ruolo centrale.

• Un gruppo di clinici con comprovata esperienza nella gestione della ATTRv ha svolto una attività di consensus al fine di definire alcune evidenze utili per la corretta gestione del paziente con ATTRv, in particolare con fenotipo misto.

• Il confronto ha evidenziato l’importanza della diagnosi differenziale, mettendo il test genetico al centro di questo processo e la rilevanza di un percorso diagnosticoassistenziale multidisciplinare soprattutto per una corretta individuazione e gestione del fenotipo misto.

• I principali fattori che contribuiscono alla definizione della prognosi sono il genotipo, lo stadio neurologico alla diagnosi, il coinvolgimento cardiaco e la velocità di progressione.

• Durante il follow-up, ogni paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione completa del coinvolgimento d’organo, attraverso un approccio multidisciplinare.

• Il tempo di rivalutazione del paziente dovrebbe essere di 6 mesi, a meno di situazioni che suggeriscano la necessità di controlli più ravvicinati.

Parole chiave: amiloidosi, amiloidosi da transtiretina, ATTRv, fenotipo misto, diagnosi, prognosi, follow-up.